この用紙に氏名、生年月日、住所を書いてください。

出典:大阪府歯科技工士会「歯の手話 歯科用語集6 （総集編）」- 会話編２.会話例

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この歯科医院へは初めて来られましたか。
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この用紙に既往症とアレルギーの有無を書いてください。